Les déserts médicaux : faux débats ?

Par Gaëlle Degrez / Publié le 17 décembre 2014

Le nombre de médecins généralistes est en diminution constante depuis un certain nombre d'années : -6,5% depuis 2007 (données issues de l'Atlas national de la démographie médicale publié par le Conseil National de l’Ordre des Médecins). Le manque se fait d’autant plus ressentir dans certaines régions que l’on surnomme les « déserts médicaux ». Comment expliquer cette désaffection ? Quels remèdes pour inverser la tendance ? Éléments de réponse avec le Professeur Rissane Ourabah, directeur du département de Médecine Générale à la Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre.


Rissane Ourabah. © DR

Les médecins généralistes sont de moins en moins nombreux en France. Comment expliquez-vous ce phénomène ?

Rissane Ourabah. Il faut déjà préciser qu'il ne s'agit pas d'une baisse globale des effectifs. En France, nous formons toujours autant de médecins. En revanche, ils sont de moins en moins nombreux à choisir la médecine générale au bénéfice de la médecine spécialisée. Plusieurs facteurs expliquent cette désaffection et notamment l'évolution de la société. Les internes l’expriment clairement : ils ne veulent pas s’investir dans leur carrière autant que ma génération le faisait.

Or, exercer en libéral, c’est souvent devoir accepter de travailler 60 à 70h par semaine. C'est un fait, aujourd'hui la jeune génération aspire à pouvoir conjuguer vie professionnelle et vie personnelle. J'ajouterai que le caractère libéral de la profession est sûrement aussi un argument dissuasif. Devoir gérer son cabinet seul peut faire peur à certains, car à aucun moment de leur formation, nous ne les préparons vraiment à cette installation.

Cette baisse est encore plus problématique pour les « déserts médicaux » ?  

Cette expression m'agace parce que là encore nous nous trouvons devant un phénomène de société qui n'est pas propre du tout au monde médical. Il ne faudrait pas parler de « déserts médicaux » mais de « déserts » tout court. Qui a envie de s'installer dans une commune où il n'y a plus ni école, ni poste, ni épicerie… La réponse est simple : personne.

Et bien les jeunes médecins non plus. Et il n'y a rien de scandaleux à cela. Le médecin est comme tout le monde : il ne veut pas aller s'installer là où il n’y a plus de services de proximité. Et c'est d'autant plus vrai qu'une partie croissante de ces jeunes médecins sont des jeunes femmes. Lorsque j'ai commencé à enseigner en 1982, il y avait 30 % de jeunes filles dans une promotion, elles représentent aujourd'hui plus de 70 %. Allez dire à ces jeunes femmes qui sont en âge d'avoir des enfants, qu'elles devront faire une cinquantaine de km chaque jour pour aller les conduire à l'école et ne vous étonnez pas qu'elles choisissent de s' installer dans des localités mieux équipées.

Enfin, il y a aussi un autre facteur à prendre en compte qui est l'augmentation croissante des besoins compte tenu du vieillissement de la population.

Quelles seraient, selon vous, les pistes d'action ?

Une des premières pistes à explorer me semble être de lutter contre certains stéréotypes et préjugés qui peuvent détourner des jeunes de la médecine généraliste, par méconnaissance. La formation médicale, y compris les stages pratiques, se déroule en effet pour l'essentiel à l'hôpital. Rien d'étonnant donc à ce que les jeunes médecins soient plus à l'aise avec ce qu'ils connaissent le mieux.

Il faut absolument que les étudiants aient plus de contact avec la médecine ambulatoire au cours de leur cursus. Mais là, nous nous heurtons à un autre problème, celui de la difficulté à recruter des maîtres de stages. C'est peut-être une question un peu culturelle et les patients des cabinets médicaux généralistes ne sont pas forcément habitués à être accueillis en consultation en présence d'un stagiaire.

Mais c'est surtout et avant tout une question de moyens. Accueillir un stagiaire et l'encadrer peut être très chronophage alors qu'aujourd'hui ce n'est quasiment pas rémunéré. Et vous avez peu de candidats prêts à accueillir et à offrir de leur temps pour un étudiant interne et à fortiori pour un externe, tous les matins pour un peu moins de 200€ par mois.

Il y a une deuxième série de mesures qu’il me paraîtrait essentiel à mettre en œuvre et qui concerne les étudiants de médecine généraliste que nous formons et qui pourtant n'exercerons jamais en tant que médecin de ville. Il s'agit notamment des urgentistes, mais aussi des médecins de la sécurité sociale, des coordinateurs de maison de retraites…

Pour ces derniers, le gâchis est encore plus important parce qu'on consacre beaucoup d'énergie et d'argent pour former des soignants qui ne soigneront jamais mais exerceront une activité administrative. Il faudrait créer des filières spécifiques pour ces métiers, alors qu'aujourd'hui ils sont dans la filière généraliste. Or, avec le numérus clausus, notre nombre de places disponibles est contraint. Donc, avec le système actuel, lorsque nous formons cent médecins généralistes, en réalité, seuls une partie d'entre eux exerceront réellement ce métier.

Si les vocations sont là, pourquoi ne pas tout simplement augmenter le numérus clausus pour les médecins généralistes ?

Parce que c'est une question de moyens financiers ! Former des médecins revient très cher. Or augmenter le numérus clausus, reviendrait à augmenter nos moyens car aujourd'hui nous sommes au maximum de nos capacités d'accueil. En outre, le temps de formation d'un médecin est long, plus de dix ans généralement, l'augmentation du numérus clausus ne pourrait donc avoir d'impact que dans quelques années. Mais tout cela aurait pu et du être anticipé. Il y a toute une génération de médecins issus du baby-boom après-guerre qui sont en train ou sont déjà partis en retraite. On ne le découvre pas aujourd'hui.

Quel est le message que vous aimeriez faire passer aux jeunes qui hésitent à s'engager dans la médecine générale ?

Je pourrais leur dire que c'est le plus beau métier du monde ! Trêve de plaisanterie, cela a été pour moi une véritable vocation. Au départ, je voulais être cardiologue, puis je me suis rendu compte que j'allais me sentir à l'étroit, confiné dans une seule discipline. La médecine générale, c'est la pluridisciplinarité, la richesse des rencontres et des situations. Et j'ai envie de dire aux jeunes que c'est là que vous allez être utile.

Dans les années 70, un médecin écossais a mené une étude auprès d'un échantillon de population. Il en a déduit un diagramme que l'on appelle  « carré de White », et qui montre que, pendant un mois donné,  sur 1000 personnes soumises à un problème de santé, seules 750 vont le ressentir. Sur ces 750 personnes, seules 300 vont aller consulter un médecin généraliste, alors que seules 30 d'entre elles vont aller voir un spécialiste d’organes, 10 vont aller à l’hôpital général, 5 aux urgences, et 1 seule au CHU. Avec ce dernier chiffre, on revient au biais introduit dans la formation des externes, dont la plupart ne verra donc en consultation qu'une personne malade sur mille, bien trop loin de la réalité des problèmes médicaux de la population !

Dernière modification le 17 décembre 2014